O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e como consequêcia uma das mais vulneráveis do ponto de vista de lesões. A estabilização desta articulação classificadacomo sendo do tipo gleno-umeral é devida, em grande parte, à ação dos músculos: subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, cujos tendões se fundem e constituem o que chamamos de manguito rotador. As principais funções deste grupo muscular é a de fazer a abdução, rotação externa e interna do ombro.
As lesões do manguito rotador podem ocorrer devido a degeneração ligamentar, traumatismo, uso excessivo da articulação (atividades realizadas com as mãos acima da cabeça), ou problemas vasculares. Geralmente acometem com maior predominância indivíduos do sexo masculino, acima dos 40 anos de idade, porém esses números tendem a mudar rapidamente devido ao grau de complexidade que os trabalhos atuais estão exigindo de ambos os sexos, associados ao alto grau de sedentarismo da população.Com a lesão do ombro aparecem sintomas fáceis de identificar, entre eles: dor profunda e irradiada, diminuição da amplitude de movimento em especial ao afastar lateralmente o braço (abdução de ombro), diminuição da força muscular devido a imobilidade e por fim uma hipomobilidade escapular.
Dentre as
fases de evolução da lesão podem ocorrer edema, hemorragia, fibrose, inflamação
, até ruptura do tendão em casos mais graves. Os pacientes portadores de lesão
do manguito rotador podem ser divididos em 3 grupos:I- aqueles
sem risco de desenvolver alterações irreversíveis num futuro próximo com o
tratamento não cirúrgico (apresentam tendinite ou rupturas parciais e podem ser
tratados de forma não cirúrgica);II- aqueles
em risco de desenvolvê-las (portadores de lesão completa ou médias, tratados
cirurgicamente);III- aqueles que já as desenvolveram (geralmente acima dos 70 anos de idade portadores de rupturas crônicas);Nas fases iniciais da lesão do manguito rotador objetiva-se o controle da dor, através do repouso, utilização de anti-inflamatórios não esteróides, crioterapia, manutenção da amplitude de movimento e cinesioterapia com uso de alongamentos. Após o controle da dor e da melhora da mobilidade a fisioterapia deverá buscar fortalecer gradualmente a força muscular do grupo manguito rotador e em seguida da musculatura abdutora de ombros (deltóide). Associado a isso o paciente deverá reeducar auas atividades de vida diária, evitando permanecer lonos periodos com os braços elevados acima da cabeça e cuidar principalmente com a elevação de cargas excessivas.Aos primeiros sinais de dor, edema e principalmente perda da amplitude de movimento deve-se buscar uma avaliação médica com um ortopedista e caso seja realmente necessário este lhe encaminhará para um serviço de fisioterapia. Uma detecção precoce da lesão pode ser fator crucial na reabilitação do paciente.
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.
Tendinite do manguito rotador - Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro, ocorre com maior frequência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado mais característico é dor à abertura lateral (abdução) ativa do braço entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início do movimento de abrir os braço.
A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais
jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão
supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos
planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver
espontaneamente.
A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como
dor na região lateral do ombro (músculo deltóide) e ocorre com vários
movimentos, especialmente abrir o braço e rotação para dentro. Os pacientes
referem dificuldades para se vestir e dor noturna.
A tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porém
a sobrecarga sobre a articulação geralmente é a principal. Fatores relacionados
à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do
manguito, bem como redução da força muscular.
Osteófitos na porção inferior da articulação
acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o
desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite
reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador.
Evolução das lesões
Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior
degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra
superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de
calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados
pelo paciente. Os antiinflamatórios não hormonais são benéficos.
Ruptura do manguito rotador - Rupturas
do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas.
Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas.
Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de
trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente,
resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa.
As rupturas são classificadas como pequena (<> 5
cm)(8). Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o braço e perda da
mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta
fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com
incapacidade para manter 90° pode estar presente em grandes ou severas rupturas.
O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações.
O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por
artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa
subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também
podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas ou
incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de
antiinflamatórios não hormonais.
Referências:
Fellet AJ, Scotton AS, Fraga RO, Zagueto Z: Ombro
doloroso. Rev Bras Med 57:157-167, 2000.
Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM Jr.: Rotator cuff
disease: a review of diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment.
Arch Phys Med Rehabil 75:604-609, 1994.
Naredo AE, Aguado P, Padron, et al: A comparative study
of ultrasonography with magnetic resonnance imaging in patients with painful
shoulder. J. Clin Rheumatol 5:184-192, 1999.
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